病危病历的书写需要遵循一定的规范和流程,以下是一些关键要点:
基本信息
患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间。
病情观察
出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。
护理措施和效果
记录的护理措施及其效果。
医师分析讨论
病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见等。
诊疗措施及效果
所采取的诊疗措施及效果。
医嘱更改及理由
医嘱更改的内容及理由。
告知事项
向患者及其近亲属告知的重要事项。
记录时间
记录时间应当具体到分钟。
签名要求
护士签名、修改人员签名、负责人签名等。
其他
对于实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
因抢救急危患者未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
示例模板
病危病历
患者信息:
姓名:[患者姓名]
科别:[科别]
住院病历号:[病历号]
床位号:[床位号]
记录日期和时间:[具体日期和时间]
病情观察:
出入液量:[具体数值]
体温:[具体数值]℃
脉搏:[具体数值]次/分
呼吸:[具体数值]次/分
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